L-盐酸精氨酸治疗冠状动脉痉挛致梗死后心绞痛1例

胡瑞 张象贤 王亚芬 2005-12-13 13:20:44 中华实用医药杂志 2003年6月第3卷第11期

1 病例资料

患者，女，37岁，因反复心前区烧灼样疼痛3天，持续7h入院，有偏头痛史。查体:体重40kg，血压105/65mmHg，心率90次/min，律齐。实验室检查:心肌酶CK-MB96IU/L，血脂、血糖正常。EKG示:Ⅰ、aVL、V ₁ ～V ₅ 导联ST段抬高，V ₂ ～V ₅ 导联呈病理性Q波。入院诊断;急性广泛前壁心肌梗死。入院即予溶栓、抗凝治疗，心肌酶呈动态改变，发病24h CK-MB达最高829IU/L，EKG示:I、aVL、V ₁ ～V ₅ 导联ST段逐渐回落伴T波倒置，V ₁ ～V ₄ 导联持久呈病理性Q波。

发病第5周，左室造影示:左室壁多节段收缩明显减弱或消失;冠状动脉造影示:右冠痉挛，前降支和左回旋支未见明显狭窄性病变。随访中，患者仍有劳累和情绪激动后反复胸痛，5～6次/d。经硝酸酯类、倍他乐克、硫氮卓酮治疗效果不显著。心梗后第6月测定肱动脉超声反应性充血血管内径变化率FMD（Flow mediated dilation）为-9%，含服硝酸甘油400mg后血管内径变化NMD为12%，提示心肌梗死（MI）和心绞痛可能因内皮功能异常引起冠脉痉挛所致。遂用L-盐酸精氨酸20g/d静脉点滴，2周后胸痛次数减少、病程减轻，复查FMD为4%，NMD为16%。继续口服L-盐酸精氨酸5g，每日2次。口服4周后复查FMD为11%，NMD为17%，已达到正常范围。此时患者没有胸痛发作，仅每周偶尔胸闷1～2次。

2 讨论

最新研究提示血管内皮功能异常在冠脉造影正常病人发生MI中起着重要作用 ^［1］ 。Anderson等 ^［2］ 证实肱动脉反应异常FMD<3%对冠脉内皮功能失调的阳性预测值为95%。本例患者无冠脉粥样硬化的易患因素和证据，结合其偏头痛史及肱动脉超声提示内皮功能异常，考虑其MI和心绞痛的病因为冠脉痉挛。

本例患者常规治疗效果不佳，用L-Arg治疗后FMD明显改善，心绞痛明显缓解，提示用L-Arg治疗这类患者是一种可供选择的治疗方法。